Андрій Самойлов: маршрутизація – це революційна зміна у наданні швидкої допомоги

Першу частину інтерв’ю з Андрієм Самойловим читайте ТУТ.

Другу частину інтерв'ю з головним лікарем Миколаївського обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Андрієм Самойловим присвячено темі так званої маршрутизації пацієнтів, роботі бригад, фінансуванню, взаємодії з НСЗУ та іншиим актуальним питанням.

 

Андрію Леонідовичу, що передбачає маршрутизація пацієнтів і як вона працює на практиці?

Давайте розглянемо на прикладі. Скажімо, бригада «швидкої» виявила пацієнта та встановила попередній діагноз, наприклад, гострий інсульт. У цьому випадку ми повинні доставити його до найближчої лікарні, яка знаходиться на маршруті та має право надавати допомогу хворим із інсультом. Наприклад такого пацієнта ми виявили у Березнегуватому. Найближчим лікувальним закладом, який має «інсультний пакет» буде КНП «Баштанська лікарня». Туди й повезуть хворого. Якби ця лікарня не мала «інсультного пакету», наступним лікувальним закладом, який має «інсульт ний пакет» була б перша міська лікарня м. Миколаєва. І тільки так.

Тобто кожна бригада швидкої має інформацію по всіх лікарнях – у кого які пакети надання медичної допомоги є у наявності. Чи це роблять диспетчери?

Так, бригада має інформацію про лікарні. В Миколаївський області маршрутизація визначена Наказами УОЗ Миколаївської обласної військової адміністрації, тому бригади ЕМД мають чіткій визначений маршрут транспортування пацієнтів.

Маршрутизація – це одна з найбільш «революційних» змін, що відбулися у наданні швидкої допомоги. Щоправда, вона створила для нас і деякі додаткові труднощі. Так, наприклад, у нас в області є лише дві лікарні, які законтрактовані за гострим коронарним синдромом – простіше кажучи, інфарктом міокарда. Це перша міська та обласна лікарні. Обидві знаходяться у м. Миколаєві. І ми повинні везти будь-якого хворого з діагнозом «інфаркт» тільки до Миколаєва. У тому числі, з таких віддалених населених пунктів, як Врадіївка, до якої близько 200 кілометрів. І навіть із Первомайська, оскільки у Первомайських медичних закладах не надають допомоги з приводу гострого коронарного синдрому.

Впровадження маршрутів зробило наші виклики довгими, але послідовнішими та точнішими. Ми веземо пацієнтів виключно до лікарень, де їм можуть надати найбільш кваліфіковану допомогу . Те саме ми робимо з дітьми. З усієї  області діти перевозяться до обласної  дитячої лікарні Миколаєва. Пацієнти з тієї частини міста, яка розташована  ближче до другої міської дитячої лікарні, за деякими нозологіями, можуть бути госпіталізована у цей лікувальний заклад, там є стаціонарна та терапевтична допомога. Але основне навантаження бере дитяча обласна лікарня, бо там є всі відділення, включаючи інфекційне для дітей.

Чи могли б ви назвати основні маршрути госпіталізації пацієнтів у Миколаєві та області?

При гострому ішемічному порушенні мозкового кровообігу, якщо брати місто Миколаїв, на території міста є міська лікарня №1, міська лікарня №4,  міська лікарня №5, обласна  клінічна лікарня. В області це лікарні у містах  Первомайську, Баштанці та Вознесенську.

Про гострий коронарний синдром ми вже говорили –  це обласна та перша міська лікарні у Миколаєві. Дитяча гостра хірургічна патологія, невідкладні стани – дитяча обласна лікарня у Миколаєві.

Вагітних, якщо ми можемо,  веземо до найближчої лікарні. Якщо є лікар, який очікує, то ми намагаємося піти назустріч і направити в той лікувальний заклад, де вагітна знаходиться на обліку. У нас в середньому раз на місяць пологи відбуваються в автомобілі швидкої допомоги, а іноді й частіше, тоді ми доставляємо пацієнта до найближчого пологового будинку.

Маршрут по політравмі — медичні заклади в містах: Первомайськ, Южноукраїнськ, Баштанка, Новий Буг, та Кривоозерська багатопрофільна лікарня. Багатопрофільна лікарня Вознесенської, Радсадівської сільських рад, ЛШМД, Миколаївська обласна  клінічна лікарня, міська лікарня №3, яка має опікове відділення і міська лікарні №5, велика лікарня у Корабельному районі, що має майже всі пакети, окрім гострого коронарного синдрому.

Є складнощі з геморагічним інсультом — у нас жодна лікарня не має цього пакету. Але традиційно таких пацієнтів бере ЛШМД, хоча вони їх по-іншому класифікують. Є геморагічні інсульти, що підлягають і не підлягають оперативному втручанню. Ті, які не підлягають, це може бути невеликий крововилив або ті, які не оперуються через термінальний стан. Ці пацієнти лікуються, але якщо вони не підлягають оперативному втручанню, вони можуть лікуватись у відділеннях, які займаються ішемічним інсультом. Але НСЗУ не оплатить лікарні за лікування такого пацієнта. Для нас це погано, тому що немає чіткої маршрутизації пацієнтів з цим захворюванням. З такими пацієнтами важко.

У чому полягає принцип екстериторіальності у роботі бригад екстреної медичної допомоги і як він застосовується між районами та областями?

Це зараз основний принцип – екстериторіальність. Він записаний у нормативних документах. Це коли бригади екстреної медичної допомоги можуть поїхати до Первомайська працювати при надзвичайних ситуаціях, допомагати у транспортуванні хворих тощо. Бригади з Первомайська можуть приїхати працювати у Веселинове, Баштанку тощо.

Принцип екстериторіальності діє навіть між областями. Наприклад, із Кривого Озера хворі з гострим коронарним синдром везуть до міста Балта (Одеська область), бо це ближче. З Казанки гострий коронарний синдром везеться до міста Кривого Рогу, бо, знову ж таки, це ближче, ніж до Миколаєва. І вони приймают. Ми передаємо їм електрокардіограму, підкріплюємо, щоб вони розуміли, ми не просто так їхали.

І по суті, якби у нас був курортний сезон у Коблево, то пацієнтів звідти, можливо, було б доцільно везти до Одеської обласної лікарні, яка знаходиться ближче. Або до міста Південного, якщо у них будуть певні пакети, це також близько. Тобто принцип наступний:  годиться будь-яка лікарня, важлива наявність у неї пакета, за яким надається медична допомога.

 

фото з архіва "Новин-N"

Ви описали нинішню структуру швидкої допомоги: головний офіс знаходиться в обласному центрі і ще є станції у великих містах, чи є ще якісь підстанції?

Немає підстанцій. В структуру Центру входять: 8 станцій екстреної медичної допомоги (СЕМД), 4 відділення, 21 пункт постійного базування (ППБ)  бригад екстреної иедичної допомоги (ЕМД):

Станція СЕМД м. Миколаєва (Центральне відділення, I від., ІI від.,ІIІ від., Очаківський, Новоодеський, Березанський та Снігурівський ППБ)

Миколаївська СЕМД: ППБ с. Ольшанське.

Вітовська СЕМД: ППБ с. Пересадівка;

Південноукраїнська СЕМД: Арбузинський ППБ;

Первомайська СЕМД: ППБ с. Лиса Гора, ППБ с. Новопавлівка, Врадіївський ППБ та Кривоозерський ППБ;

Новобузька СЕМД: Казанківський ППБ;

Баштанський СЕМД: ППБ с. Інгулка, ППБ с. Лоцкіне, Березнегуватський ППБ;

Вознесенська СЕМД: Єланецький ППБ, Доманівський ППБ, Братський, ППБ, Веселинівський ППБ, ППБ с. Широколанівка та ППБ с. Олександрівка;

Найменшою структурною одиницею зараз є пункт постійного базування, ще ми маємо пункти тимчасового базування. Це невеликі села, наприклад, Інгулка, Новопавлівка, Лоцкіно, Широкий Лан, Лиса Гора. Там, наприклад, пункти тимчасового базування можуть працювати з 16 години, або неповний робочий день. Там немає великого навантаження. Там є таке саме приміщення, як у пунктах базування. Але це не постійна одиниця. Ми можемо його перемістити, наприклад з Лоцкіно до Інгулки. Ми можемо його закрити та перемістити до Баштанки, якщо буде доцільно.

Наприклад, є село Лиса Гора у Первомайській громаді. Дуже незручно до нього доїжджати з Первомайська – і далеко, і дороги нормальної немає. Там ми зберігаємо пункт тимчасового базування. У нас там працюють 3 медичні працівникі.

Чи може бути ситуація, коли хворий просить відвезти до лікарні, а бригада відмовляє?

Так, якщо немає підстав. Бригади навіть відмовляють у тому випадку, якщо пацієнт просить, до якої саме лікарні його направити. Пацієнт завжди доставляється до найближчої лікарні, яка є на маршруті. Винятки можуть бути лише для вагітних, про що я говорив раніше.

Як ставляться бригади до безпритульних громадян (громадяни без постійного місця проживання «ПМП»)?

Якщо громадянин має порушення життєво важливих функцій, то це наш пацієнт. Тобто ми його веземо до лікарні. А якщо це просто безпритульний, і він порушує спокій людей, просто ходить та заважає всім візуально, то це робота соціальних служб».

Чи часто лікарні відмовляються приймати таких пацієнтів?

Відмовляються, але ми втручаємось у ці питання на рівні керівництва. І якщо ми доводимо, що є медичні показання, вони беруть такого пацієнта. Якщо ми не можемо довести його стан, але наша бригада вже задіяна, ми веземо його до пунктів, визначених для тимчасового перебування таких людей. У нас багато таких пацієнтів із обмороженнями, що може призвести до ампутації кінцівок. І що, кидати його на вулиці?».

Чи є зараз таке поняття, як психіатрична бригада?

Психіатричних бригад немає. Що таке психіатричний діагноз? Я коротко розповім, щоб ви зрозуміли.

Екстрена медична допомога надається всім пацієнтам, незалежно від виду та стану, що викликали цей випадок. Тобто сама психіатрія — це діагноз такий. Якщо людина порізала собі вени і у неї тече кров,  ми маємо зупинити кровотечу. У будь-якому разі медична допомога надається стосовно кровотечі і не важливо, що спричинило дану поведінку пацієнта. Якщо є загроза життю самого пацієнта, чи здоров'ю оточуючих або бригади, викликається поліція, яка, в разі потреби, має право застосувати силу.

Якщо йдеться про психічно хворих людей, які вже стоять на обліку, то в психіатричних лікарнях повинні бути виїзні консультативні бригади. Є опікун, який має вчасно повідомити про проблему з хворим.

Небезпечних випадків трапляється багато в стані наркотичного та алкогольного сп'яніння, але це не психіатрія, а гостре отруєння. Ми навіть не маємо права ставити діагноз, який буде характеризувати психіатричний розлад.

Неадекватна поведінка часто виникає у близьких та родичів, якщо бригада приїхала на виклик, але пацієнта врятувати не вдалося. Іноді в стані афекту від втрати близької людини беруть, наприклад, якусь палицю  і б'ють по  машині, або навіть нападають на медпрацівників. Але в будь-якому разі алгоритм поведінки у наших працівників один: не вступати в конфлікт,  жодних «єдиноборств», максимально швидко залишити місце події та викликати поліцію.

Як бригади екстреної допомоги діють, у тому випадку, коли пацієнт помер?

Часто пересічна  людина не може об'єктивно сказати, дихає пацієнт чи ні. І тому, на жаль, ми маємо багато викликів для констатації смерті.

Є велика категорія хронічних хворих, які страждають на такі захворювання, що  мають негативний перебіг захворювання  та прогноз. Наприклад, онкохворі в термінальних стадіях, яким не допомогло лікування тощо. Ми намагаємося виїжджати та допомогти в цій ситуації симптоматично.

Але якщо диспетчерська служба  отримала  інформацію про смерть людини, диспетчери допомагають вийти на сімейного лікаря, тому що ми не даємо свідоцтва про смерть та довідки не видаємо. Ми просто констатуємо факт, документація забирається, вона зберігається лише в Центрі. А якщо необхідно її видати, то близькі чи інші уповноважені органи можуть написати запит, якщо це відповідає закону, то ми видаємо цю інформацію на руки або, наприклад, до судів, силових структур тощо.

 

фото з архіва "Новин-N"

Який порядок дій бригади, якщо пацієнт помер у автомобілі швидкої допомоги?

Якщо пацієнт помер у автомобілі екстреної медичної допомоги, викликається поліція на місце події. Можна також під'їхати до судово-медичної експертизи. Тобто якщо зафіксована смерть пацієнта, ця інформація передається до диспетчерської на 102, старший лікар зв'язується з відділом поліції. У цьому випадку бригада може зупинитись на місці, де це сталося - якщо це в межах міста, туди направлять поліцейських. Або можна під'їхати до судово-медичної експертизи, або патологічної анатомії, куди приїдуть поліцейські. Чітко певного алгоритму дій немає – якщо це в межах міста та поліції хочеться приїхати на місце, де це сталося, «швидка» зупиняється та чекає. Але тіло однозначно попадає на судово-медичну експертизу».

Раніше було таке поняття, як санітарна авіація, і вона реально працювала. Зараз є щось подібне?

Є, на базі Державної служби з надзвичайних ситуацій. Кожен обласний центр екстреної допомоги у кожній області має певні команди медицини катастроф. Це називається аеромедична евакуація — переміщення пацієнта, наприклад, у республіканський центр, де передбачено участь команд медицини катастроф.

Наприклад, у нас 69 бригад працює за добу. Із них виділяються 7 команд медицини катастроф. Вони працюють у звичайному лінійному режимі, але при виникненні надзвичайних ситуацій певного характеру вони відразу можуть бути задіяні. Для них передбачено наявність додаткового хімічного захисту та медичні хаби. Тобто, вони можуть поїхати, наприклад, до Баштанки і там розгорнути допомогу, якщо там десь виникне зона масового ураження. Так, наприклад, ми моделювали вибух на Запорізькій атомній електростанції - як він торкнеться Миколаївської області. Ми маємо на цей випадок виділені команди. Наприклад, минулого тижня львівська команда медицини катастроф була задіяна у медичній евакуації, яка виникла у Польщі.

Цього року була складна зима, і був період, коли дійти 100 метрів до зупинки було проблемою. Наскільки збільшилась кількість викликів швидкої допомоги у цей період?

Плюс 120 викликів за добу ми мали. Потім трохи менше було, може, 90.

 

А щодо виїздів у віддалені райони по всій області?

Ми мали випадки, коли ми використовували транспорт ДСНС, тобто наші автомобілі десь застрягали на дорозі, викликали ДСНС і з ними прямували на автомобілях високої прохідності до пацієнта.

Тобто існує відпрацьований алгоритм?

Ми не можемо сказати, що це алгоритм. У ДСНС дуже багато завдань. Цей алгоритм не прописаний, але вони допомагають нам, коли мають таку можливість. Якщо ми не можемо госпіталізувати людину, можуть бути різні причини – відсутність ліфта, або пацієнт із великою вагою. Тоді рятувальники допомагають нам спустити пацієнта до карети швидкої. Буває, що ми відправляємо на місце дві бригади, але самостійно не можемо госпіталізувати людину.

Були й такі випадки, коли бригада не може доїхати до місця виклику, ми зв'язуємося з тим, хто нас викликав. Запитуємо, чи є, наприклад, трактор, щоб підвезти постраждалу людину нам на зустріч. Досить часто допомагають фермери у невеликих селах. Ми зв'язуємось  запитуємо, чи можуть вони нам допомогти і вони допомагають. Це не так масово, але буває один чи два рази на рік.

У нас на всіх великих станціях є автомобілі підвищеної прохідності, це «Фольксвагени», вони є на всіх станціях.

У період, коли інтенсивно відключали світло, чи була проблема з ліфтами?

Так, існувала така проблема, і були такі випадки навіть, коли хвори доводилося спускалися вниз, до автомобіля. Немає світла, а в автомобілі можна включити стаціонарні автомобільні пристрої. Крім того, неможливо підключити електрокардіограф у квартирі, тощо. В автомобілі це працює автономно, від акумулятора. І там уже ухвалювалося рішення, що робити далі.

Були випадки, коли у сільських населених пунктах хворих запрошували до автомобіля, бо там можна щось побачити, встановити катетер, зробити якусь інфузію, знеболити тощо.

Хто зараз фінансує службу швидкої допомоги? НСЗУ?

Так, НСЗУ. Але такі витрати як комунальні платежі фінансує обласна рада – електрика, тепло, газ, водопостачання. Як я вже казав, у нас в області є 6 об’єктів у власності, та 27 в оренді, де впроваджена господарська діяльність. Ми формуємо свої показники, подаємо до облради та отримуємо  кошти. Для забезпечення газом та електрикою проводяться публічні закупівлі. Минулого та цього року вони нам допомогли з дизельними генераторами. Решту покривають пакети НСЗУ.

 

Які існують пакети надання медичної допомоги, що стосуються вашої служби? Скільки таких пакетів?

В екстреній медичній допомозі, оскільки ми є монополістом надання цих послуг на певній території, це один пакет, який має назву: «Екстрена медична допомога».

Є таке поняття як капітаційна ставка, це такий коефіцієнт у гривнях, який є середньою затратною частиною на один виклик. Далі цей коефіцієнт множиться на кількість населення області. Із цього формується бюджет установи. Наприклад, 1 мільйон населення множиться на кавітаційну ставку Крім того, є коефіцієнти, що додатково нараховуються, так звані індекси. Це, наприклад, зона активних бойових дій і кількість населення, яке там мешкає. У нас зона активних бойових дій – це Куцурубська громада. І до цієї суми додається цей індекс.

Цей індекс йде на всю область чи тільки для тих, хто працює у цій зоні?

Цей індекс йде до загального бюджету установи. А для нас є критерії, нижче за які ми не можемо знижувати виплати заробітної плати. Вони є і в указах президента, і в постановах Кабміну.

Останнім часом відбулося значне зростання цін на пально-мастильні матеріали, а гроші від НСЗУ за це вже ніхто не доплатить. Що ви робитимете?

Будемо шукати інші джерела фінансування, якщо побачимо, що  не вкладаємося в параметри бюджету. У такому разі буде проведено зміну фінансового плану, для того, щоб підтвердити недостачу фінансування в поточному році для закупівлі паливно-мастильних матеріалів.

Ми маємо право звернутися до обласної військової адміністрації, до обласної ради та НСЗУ щодо врегулювання фінансового забезпечення. Це перший напрямок.

Другий напрямок – нам потрібно боротися із витратами, яких ми можемо уникнути. Головним чином максимально знизити витрати на обслуговування пацієнтів, які є непрофільними для бригад екстреної медичної допомоги.

У середньому ми маємо 500-600 викликів на добу, тобто це пацієнти до яких ми фізично  виїжджаємо. На телефонну лінію звертається близько 800–900 осіб.

Є категорія, яка отримує поради телефоном, або відмови від виїздів, оскільки вони  не профільні. Бригади виїхали, наприклад, 500 разів, надали медичну допомогу, з цієї категорії близько 150, у середньому, осіб госпіталізовано. У зимовий період, у січні та лютому, з огляду на погодні умови отримали замість 500 — 620 викликів у середньому.

Тоді пацієнти залишилися вдома, не ходили до сімейного лікаря через ожеледицю і так далі, або хтось вийшов у двір, посковзнувся  і впав. І у нас побільшало пацієнтів, які не були нашими, але ми їх обслуговували, бо вони технічно не могли потрапити до сімейного лікаря.

Було багато викликів до дітей. Багато дітей до року, бо мама не змогла потрапити до сімейної амбулаторії. Ось такі наші проблеми – ми взяли на себе навантаження та виконували роботу сімейної медицини, витратили паливо, час та в деяких випадках не було змоги дотриматися часу доїзду до критичних та екстрених викликів.

Докладніше про бригади екстреної медичної допомоги їх режим роботи, заробітну плату, роботу в зонах бойових дій читайте в наступному матеріалі «Новин-N».