Андрей Самойлов: маршрутизация – это одно из наиболее революционных изменений в оказании скорой помощи

Первую часть интервью с Андреем Самойловым читайте ЗДЕСЬ .

Вторая часть интервью с главным врачом Николаевского областного центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Андреем Самойловым посвящена теме так называемой маршрутизации пациентов, работе бригад, финансированию, взаимодействию с НСЗУ и другим актуальным вопросам.

 

Андрей Леонидович, что предполагает маршрутизация пациентов и как она работает на практике?

Давайте рассмотрим на примере. Скажем, бригада «скорой» выявила пациента и установила предварительный диагноз, например острый инсульт. В этом случае мы должны доставить его в ближайшую больницу, которая находится на маршруте и имеет право оказывать помощь больным с инсультом. Например, такого пациента мы обнаружили в Березнеговатом. Ближайшим лечебным учреждением, имеющим «инсультный пакет», будет КНП «Баштанская больница». Туда и увезут больного. Если бы эта больница не имела «инсультного пакета», следующим лечебным учреждением, которое имеет «инсультный пакет», была бы первая городская больница г. Николаева. И только так.

То есть каждая бригада скорой имеет информацию по всем больницам – у кого какие пакеты оказания медицинской помощи есть. Делают ли это диспетчеры?

Да, у бригады есть информация о больницах. В Николаевской области маршрутизация определена Приказами УОЗ Николаевской областной военной администрации, поэтому бригады ЭМП имеют четкий маршрут транспортировки пациентов.

Маршрутизация – это одно из самых «революционных» изменений, произошедших в оказании скорой помощи. Правда, она создала для нас и некоторые дополнительные трудности. Так, например, у нас в области есть только две больницы, законтрактованные по острому коронарному синдрому – проще говоря, инфаркту миокарда. Это первая городская и областная больница. Обе находятся в г. Николаеве. И мы должны везти любого больного с диагнозом «инфаркт» только в Николаев. В том числе из таких отдаленных населенных пунктов, как Врадиевка, до которой около 200 километров. И даже из Первомайска, поскольку в Первомайских медицинских учреждениях не оказывают помощи по поводу острого коронарного синдрома.

Внедрение маршрутов сделало наши вызовы длинными, но более последовательными и более точными. Мы везем пациентов исключительно в больницы, где им могут оказать наиболее квалифицированную помощь. То же мы делаем с детьми. Со всей области дети перевозятся в областную детскую больницу Николаева. Пациенты из той части города, расположенной ближе ко второй городской детской больнице, по некоторым нозологиям, могут быть госпитализированы в это лечебное учреждение, там есть стационарная и терапевтическая помощь. Но основную нагрузку берет детская областная больница, там есть все отделения, включая инфекционное для детей.

Можете ли вы назвать основные маршруты госпитализации пациентов в Николаеве и области?

При остром ишемическом нарушении мозгового кровообращения, если брать город Николаев, на территории города есть городская больница №1, городская больница №4, городская больница №5, областная клиническая больница. В области это больницы в городах Первомайске, Баштанке и Вознесенске.

Об остром коронарном синдроме мы уже говорили – это областная и первая городская больница в Николаеве. Детская острая хирургическая патология, безотлагательные состояния – детская областная больница в Николаеве.

Беременных, если мы можем, везем в ближайшую больницу. Если есть ожидающий врач, то мы пытаемся пойти навстречу и направить в то лечебное заведение, где беременная находится на учете. У нас в среднем раз в месяц роды происходят в автомобиле скорой помощи, а иногда и чаще, тогда мы доставляем пациента в ближайший роддом.

Маршрут по политравме — медицинские учреждения в городах: Первомайск, Южноукраинск, Баштанка, Новый Буг и Кривоозерская многопрофильная больница. Многопрофильная больница Вознесенского, Радсадовского сельских советов, БСМП, Николаевская областная клиническая больница, городская больница №3, имеющая ожоговое отделение и городская больницы №5, большая больница в Корабельном районе, имеющая почти все пакеты, кроме острого коронарного синдрома.

Есть сложности с геморрагическим инсультом – у нас ни одна больница не имеет этого пакета. Но традиционно таких пациентов берет БСМП, хотя они их по-другому классифицируют. Имеются геморрагические инсульты, подлежащие и не подлежащие оперативному вмешательству. Неподлежащие это может быть небольшое кровоизлияние или те, которые не оперируются из-за терминального состояния. Эти пациенты лечатся, но если они не подлежат оперативному вмешательству, они могут лечиться в отделениях, занимающихся ишемическим инсультом. Но НСЗУ не оплатит больницу за лечение такого пациента. Для нас это плохо, потому что нет четкой маршрутизации пациентов с этим заболеванием. С такими пациентами тяжело.

В чем принцип экстерриториальности в работе бригад экстренной медицинской помощи и как он применяется между районами и областями?

Это сейчас основной принцип – экстерриториальность. Он записан в нормативных документах. Это когда бригады экстренной медицинской помощи могут поехать в Первомайск работать при чрезвычайных ситуациях, помогать в транспортировке больных. Бригады из Первомайска могут приехать работать в Веселиново, Баштанку и т.д.

Принцип экстерриториальности действует даже между областями. Например, из Кривого Озера больные с острым коронарным синдромом везут в город Балта (Одесская область), потому что это ближе. С Казанки острый коронарный синдром везется в город Кривой Рог, потому что, опять же, это ближе, чем в Николаев. И они принимают. Мы передаем им электрокардиограмму, подкрепляем, чтоб они соображали, мы не просто так ехали.

И по сути, будь у нас курортный сезон в Коблево, то пациентов оттуда, возможно, было бы целесообразно везти в Одесскую областную больницу, которая находится ближе. Или в город Южный, если у них будут определенные пакеты, это тоже близко. То есть принцип следующий: годится любая больница, важно наличие у нее пакета, по которому оказывается медицинская помощь.

фото из архива "Новостей-N"

Вы описали нынешнюю структуру скорой помощи: головной офис находится в областном центре и есть еще станции в больших городах, есть ли еще какие-то подстанции?

Подстанций нет. В структуру Центра входят: 8 станций экстренной медицинской помощи (СЭМП), 4 отделения, 21 пункт постоянного базирования (ППБ) бригад экстренной медицинской помощи (ЭМП):

Станция СЭМП г. Николаева (Центральное отделение, I отд., II отд., III отд., Очаковский, Новоодесский, Березанский и Снигиревский ППБ);

Николаевская СЭМП: ППБ с. Ольшанское;

Витовская СЭМП: ППБ с. Пересадовка;

Южноукраинская СЭМП: Арбузинский ППБ;

Первомайская СЭМП: ППБ с. Лысая Гора, ППБ с. Новопавловка, Врадиевский ППБ и Кривоозерский ППБ;

Новобугская СЭМП: Казанковский ППБ;

Баштанская СЭМП: ППБ с. Ингулка, ППБ с. Лоцкино, Березнеговатский ППБ;

Вознесенская СЭМП: Еланецкий ППБ, Доманевский ППБ, Братский ППБ, Веселиновский ППБ, ППБ с. Широколановка и ППБ с. Александровка.

Наименьшей структурной единицей сейчас является пункт постоянного базирования, еще есть пункты временного базирования. Это небольшие деревни, например, Ингулка, Новопавловка, Лоцкино, Широкий Лан, Лысая Гора. Там, например, пункты временного базирования могут работать с 16 часов или неполный рабочий день. Там нет большой нагрузки. Там есть такое же помещение, как в пунктах базирования. Но это не постоянная единица. Мы можем его переместить, например из Лоцкина в Ингулку. Мы можем закрыть его и переместить в Баштанку, если будет целесообразно.

Например, есть село Лысая Гора в Первомайском обществе. Очень неудобно до него доезжать из Первомайска – и далеко, и дороги нормальной нет. Там храним пункт временного базирования. У нас там работают 3 медицинских работника.

Может быть ситуация, когда больной просит отвезти в больницу, а бригада отказывает?

Да, если нет оснований. Бригады даже отказывают в том случае, если пациент просит, в какую больницу его направить. Пациент всегда доставляется в ближайшую больницу, которая находится на маршруте. Исключения могут быть только для беременных, о чем я говорил раньше.

Как относятся бригады к бездомным гражданам (граждане без постоянного места жительства «ПМЖ»)?

Если у гражданина есть нарушение жизненно важных функций, то это наш пациент. То есть мы его везем в больницу. А если это просто бездомный, и он нарушает покой людей, просто ходит и мешает всем визуально, это работа социальных служб.

Часто ли больницы отказываются принимать таких пациентов?

Отказываются, но мы вмешиваемся в эти вопросы на уровне руководства. И если мы доказываем, что есть медицинские показания, они принимают такого пациента. Если мы не можем доказать его состояние, но наша бригада уже задействована, мы везем его в пункты, определенные для временного пребывания таких людей. У нас много пациентов с обморожениями, что может привести к ампутации конечностей. И что, бросать его на улице?

Есть ли сейчас такое понятие как психиатрическая бригада?

Психиатрических бригад нет. Что такое психиатрический диагноз? Я кратко расскажу, чтобы вы поняли.

Экстренная медицинская помощь оказывается всем пациентам, независимо от вида и состояния, вызвавших этот случай. То есть сама психиатрия – это диагноз такой. Если человек порезал себе вены и у него течет кровь, мы должны остановить кровотечение. В любом случае медицинская помощь оказывается относительно кровотечения и не важно, что повлекло за собой данное поведение пациента. Если есть угроза жизни самого пациента, здоровью окружающих или бригады, вызывается полиция, которая, в случае необходимости, имеет право применить силу.

Если речь идет о психически больных стоящих на учете людях, то в психиатрических больницах должны быть выездные консультативные бригады. Есть опекун, который должен своевременно сообщить о проблеме с больным.

Опасных случаев происходит много в состоянии наркотического и алкогольного опьянения, но это не психиатрия, а острое отравление. Мы даже не имеем права ставить диагноз, который будет характеризовать психиатрическое расстройство.

Неадекватное поведение часто возникает у близких и родственников, если бригада приехала по вызову, но спасти не удалось. Иногда в состоянии аффекта от потери близкого человека берут, например, какую-то палку и бьют по машине, или даже нападают на медработников. Но в любом случае алгоритм поведения у наших работников один: не вступать в конфликт, никаких «единоборств», максимально быстро покинуть место происшествия и вызвать полицию.

Как бригады экстренной помощи действуют, в том случае, когда пациент скончался?

Часто рядовой человек не может объективно сказать, дышит пациент или нет. И поэтому, к сожалению, у нас много вызовов для констатации смерти.

Есть большая категория хронических больных, страдающих такими заболеваниями, имеющими негативное течение заболевания и прогноз. Например, онкобольные в терминальных стадиях, которым не помогло лечение. Мы стараемся выезжать и помочь в этой ситуации симптоматически.

Но если диспетчерская служба получила информацию о смерти человека, диспетчеры помогают выйти на семейного врача, потому что мы не даем свидетельства о смерти и справки не выдаем. Мы просто констатируем факт, что документация забирается, она хранится только в Центре. А если необходимо ее выдать, то близкие или другие уполномоченные органы могут написать запрос, если это соответствует закону, то мы выдаем эту информацию на руки или, например, в суды, силовые структуры и т.д.

 

Каков порядок действий бригады, если пациент скончался в автомобиле скорой помощи?

Если пациент умер в автомобиле экстренной медицинской помощи, полиция вызывается на место происшествия. Можно также подъехать к судебно-медицинской экспертизе. То есть если зафиксирована смерть пациента, эта информация передается диспетчерской на 102, старший врач связывается с отделом полиции. В этом случае бригада может остановиться на месте, где это произошло – если это в черте города, туда направят полицейских. Или можно подъехать к судебно-медицинской экспертизе или патологической анатомии, куда приедут полицейские. Четко определенного алгоритма действий нет – если это в пределах города и полиции хочется приехать на место, где это произошло, скорая останавливается и ждет. Но тело однозначно попадает на судебно медицинскую экспертизу.

фото из архива "Новостей-N"

Раньше было такое понятие как санитарная авиация, и она реально работала. Сейчас есть что-нибудь подобное?

Есть на базе Государственной службы по чрезвычайным ситуациям. У каждого областного центра экстренной помощи в каждой области есть определенные команды медицины катастроф. Это называется аэромедицинская эвакуация — перемещение пациента, например в республиканский центр, где предусмотрено участие команд медицины катастроф.

К примеру, у нас 69 бригад работает за сутки. Из них выделяется 7 команд медицины катастроф. Они работают в обычном линейном режиме, но при возникновении чрезвычайных ситуаций определенного характера они могут быть сразу задействованы. Для них предусмотрено наличие дополнительной химической защиты и медицинских хабов. То есть они могут поехать, например, в Баштанку и там развернуть помощь, если там где-то возникнет зона массового поражения. Так, например, мы моделировали взрыв на Запорожской атомной электростанции – как он коснется Николаевской области. Мы имеем на этот случай выделенные команды. К примеру, на прошлой неделе львовская команда медицины катастроф была задействована в медицинской эвакуации, возникшей в Польше.

В этом году была сложная зима, и был период, когда дойти 100 метров до остановки было проблемой. Насколько увеличилось количество вызовов скорой помощи в этот период?

Плюс 120 вызовов в сутки мы имели. Потом поменьше было, может, 90.

А что касается выездов в отдаленные районы по всей области?

У нас были случаи, когда мы использовали транспорт ГСЧС, то есть наши автомобили где-то застряли на дороге, вызывали ГСЧС и с ними направлялись на автомобилях высокой проходимости к пациенту.

То есть, существует отработанный алгоритм?

Мы не можем сказать, что это алгоритм. У ГСЧС очень много задач. Этот алгоритм не прописан, но они помогают нам, когда имеют такую ​​возможность. Если мы не можем госпитализировать человека, могут быть разные причины – отсутствие лифта или пациент с большим весом. Тогда спасатели помогают нам спустить пациента в карету скорой. Случается, что мы отправляем на место две бригады, но самостоятельно не можем госпитализировать человека.

Были и такие случаи, когда бригада не может доехать до места вызова, мы связываемся с теми, кто нас вызвал. Спрашиваем, есть ли, например, трактор, чтобы подвезти пострадавшего нам на встречу. Довольно часто помогают фермеры в небольших деревнях. Мы связываемся спрашиваем, могут ли они помочь нам и они помогают. Это не так массово, но бывает один или два раза в год.

У нас на всех больших станциях есть автомобили повышенной проходимости, это «Фольксвагены», они есть на всех станциях.

В период, когда интенсивно отключали свет, была ли проблема с лифтами?

Да, существовала такая проблема, и были такие случаи даже, когда больные приходилось спускаться вниз, к автомобилю. Нет света, а в машине можно включить стационарные авто устройства. Кроме того, невозможно подключить электрокардиограф в квартире и т.д. В автомобиле это работает автономно от аккумулятора. И там уже принималось решение, что делать дальше.

Были случаи, когда в сельских населенных пунктах больных приглашали к автомобилю, там можно что-то увидеть, установить катетер, сделать какую-то инфузию, обезболить и т.д.

Кто сейчас финансирует службу скорой помощи? НСЗУ?

Да, НСЗУ. Но такие расходы, как коммунальные платежи, финансирует областной совет – электричество, тепло, газ, водоснабжение. Как я уже говорил, у нас в области есть 6 объектов в собственности и 27 в аренде, где внедрена хозяйственная деятельность. Мы формируем свои показатели, подаем в облсовет и получаем средства. Для обеспечения газом и электричеством проводятся публичные закупки. В прошлом и в этом году они помогли нам с дизельными генераторами. Остальные покрывают пакеты НСЗУ.

Какие пакеты оказания медицинской помощи, касающиеся вашей службы? Сколько пакетов?

В экстренной медицинской помощи, поскольку мы являемся монополистом предоставления этих услуг на определенной территории, это один пакет, который называется: «Экстренная медицинская помощь».

Есть такое понятие как капитационная ставка, это коэффициент в гривнах, который является средней затратной частью на один вызов. Далее этот коэффициент умножается на количество населения области. Из этого формируется бюджет учреждения. Например, 1 миллион населения умножается на кавитационную ставку. Кроме того, есть дополнительно начисляемые коэффициенты, так называемые индексы. Это, например, зона активных боевых действий и население, которое там проживает. У нас зона активных боевых действий – это Куцурубская громада. И к этой сумме прибавляется этот индекс.

Этот индекс идет на всю область или только для работающих в этой зоне?

Этот индекс идет в общий бюджет учреждения. А для нас есть критерии ниже которых мы не можем снижать выплаты заработной платы. Они есть и в указах президента, и в постановлениях Кабмина.

В последнее время произошел значительный рост цен на горюче-смазочные материалы, а деньги от НСЗУ за это уже никто не доплатит. Что вы будете делать?

Будем искать другие источники финансирования, если увидим, что мы не вкладываемся в параметры бюджета. В таком случае будет проведено изменение финансового плана, для того чтобы подтвердить недостачу финансирования в текущем году для закупки горюче-смазочных материалов.

Мы имеем право обратиться в областную военную администрацию, в областной совет и НСЗУ относительно урегулирования финансового обеспечения. Это первое направление.

Второе направление – нам нужно бороться с расходами, которых мы можем избежать. Главным образом максимально снизить затраты на обслуживание пациентов, непрофильных для бригад экстренной медицинской помощи.

В среднем у нас есть 500-600 вызовов в сутки, то есть это пациенты, к которым мы физически уезжаем. На телефонную линию обращается около 800-900 человек.

Есть категория, которая получает советы по телефону, или отказ от выездов, поскольку они не профильные. Бригады выехали, например, 500 раз, оказали медицинскую помощь, из этой категории около 150, в среднем, госпитализированы. В зимний период, в январе и феврале, учитывая погодные условия, получили вместо 500 — 620 вызовов в среднем.

Тогда пациенты остались дома, не ходили к семейному врачу из-за гололедицы и так далее, или кто-то вышел во двор, поскользнулся и упал. И у нас стало больше пациентов, которые не были нашими, но мы их обслуживали, потому что они технически не могли попасть к семейному врачу.

Было много вызовов к детям. Много детей до года, потому что мама не смогла попасть в семейную амбулаторию. Вот такие наши проблемы – мы взяли на себя нагрузку и выполняли работу семейной медицины, потратили топливо, время и в некоторых случаях не было возможности сдержать время доезда до критических и экстренных вызовов.

Подробнее о бригадах экстренной медицинской помощи их режиме работы, заработной плате, работе в зонах боевых действий читайте в следующем материале «Новостей-N».