Аутоиммунная крапивница в клинической практике: возможности диагностики и терапии

Эффективное лечение хронической крапивницы зависит от правильной постановки диагноза, поскольку это заболевание может иметь аутоиммунный генез, а также провоцироваться различными инфекциями, эндокринными патологиями, опухолями и даже пищевыми добавками.

Причины развития хронической крапивницы

Распространенность хронической крапивницы (ХК) составляет в популяции 0,1. Чаще данная патология встречается в возрасте 20–40 лет. Многолетние наблюдения за такими пациентами доказали аутоиммунный генез заболевания. Так, давно известна высокая распространенность аутоиммунного тиреоидита у больных с ХК. По данным американских исследователей, функция щитовидной железы (увеличение или уменьшение содержания тиреотропного гормона) нарушена у 19% пациентов с ХК. Уровень антител к тиреоглобулину повышен у 8% больных, к тиреоидной пероксидазе – у 5%, а повышение уровня и тех и других антител отмечено у 14%. В целом, повышенный уровень антитиреоидных антител встречается у 27% таких пациентов.

Выявление взаимосвязи ХК с инфекцией Helicobacter pylori и аутоиммунными заболеваниями позволяет установить таковую почти в 50% случаев. Также установлено, что у 29–46% пациентов с ХК определяются функциональные аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору и в 5–10% случаев – к самим IgE-антителам, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток. Образование аутоантител обусловлено генетическими факторами, а гиперреактивность тучных клеток кожи рассматривается как преходящий феномен, поскольку их состояние возвращается к норме при наступлении ремиссии заболевания.
Причиной ХК при лимфопролиферативных заболеваниях, болезнях соединительной ткани, паразитарных и вирусных инфекциях может быть образование иммунных комплексов антиген–антитело, активация комплемента, образование С3а и С5а, связывание последних с тканевыми базофилами и их дегрануляция. С помощью патогистологических методов показано, что у 20–30% пациентов с ХК в основе лежит васкулит.

Развитию синдрома крапивницы способствуют:
инфекции (вирусные: вирусы гепатита В и С, ВИЧ-инфекция, инфекции, вызываемые вирусами Эпштейна—Барр и Коксаки А и В; грибковые: Candida albicans; бактериальные: H. pylori; паразитарные: лямблии, глистные инвазии);
эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз, дисфункция яичников);
сывороточная болезнь;
аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, первичный антифосфолипидный синдром);
диспарапротеинемии (синдром Шницлера – ХК с моноклональной IgM-гаммапатией);
опухоли (ходжкинская лимфома, лейкозы, карцинома толстого кишечника, прямой кишки, печени, легких и яичника);
другие заболевания (саркоидоз, амилоидоз);
пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы.

Иммунные механизмы опосредуются специфическими рецепторами на мембране тучных клеток и базофилов.
Клинические симптомы аутоиммунной крапивницы практически не отличаются от клинической картины ХК, при которой отсутствуют данные аутоантитела.
Диагностика хронической крапивницы

Многие исследования доказали способность функциональных аутоантител активировать тучные клетки кожи и базофилы: іn vivo – это развитие волдыря и гиперемии вследствие внутрикожной инъекции аутологичной сыворотки; іn vitro – высвобождение гистамина из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки пациентов с хронической идиопатической крапивницей – «золотой стандарт» диагностики (Sabroe R.A., 1999).

Скрининговым методом для выявления аутоиммунной крапивницы является постановка кожного теста с аутологичной сывороткой. Тест заключается в постановке внутрикожной пробы с 0,05 мл стерильной свежей аутологичной сыворотки. В качестве положительного контроля служит внутрикожная проба с гистамином в дозе 10 мг/мл. Регистрация местной иммунологической реакции проводится через 15 и 40 мин. Диагностическое значение имеют как негативный, так и позитивный результаты внутрикожного теста с аутологичной сывороткой. Негативный – в 100% случаев свидетельствует об отсутствии аутоиммунного механизма возникновения ХК, позитивный – о его наличии в 25-40% случаев.

Принципы лечения аутоиммунной крапивницы соответствуют таковым при хронической идиопатической крапивнице:
установление этиологических факторов и их элиминация;
купирование обострения (глюкокортикостероиды (ГКС), дезинтоксикация, антигистаминные препараты (АГП) І, ІІ поколения, их метаболиты);
подбор базисной терапии (противовоспалительные, ГКС, селективные Н1-гистаминоблокаторы, антилейкотриеновые препараты);
лечение этиологически значимой сопутствующей патологии (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты);
профилактические мероприятия.

У клиницистов могут возникать трудности при ведении пациентов с аутоиммунной ХК в связи с возможным отсутствием клинической эффективности АГП. Клиническая практика показывает, что вне зависимости от участия аутоиммунных механизмов терапия ХК начинается с применения АГП. Однако у пациентов с аутоиммунной крапивницей возможно более тяжелое течение заболевания и низкая эффективность препаратов данной группы. В таких случаях назначают системные ГКС.

Учитывая, что отличительной особенностью иммунологической активации тучных клеток при аутоиммунной ХК является формирование ответа “поздней фазы”, назначение ГКС, которые не оказывают действия на иммунологическую активацию тучных клеток, но предупреждают образование клеточного инфильтрата, является необходимым. В этом отношении лечение ХК напоминает терапию аллергического ринита и астмы, при которых важно воздействие на реакцию “поздней фазы”.
Назначая терапию при аутоиммунной ХК, ее, прежде всего, не следует рассматривать как аллергическую реакцию, тогда становится понятно, почему при тяжелом течении этой формы ХК лечение только АГП является недостаточным. Терапевтической мишенью при хронической аутоиммунной крапивнице является воспаление, которое развивается вследствие не истинных аллергических, а аутоиммунных процессов.

При тяжелом течении аутоиммунной крапивницы основными методами лечения, индуцирующими ремиссию у таких больных, являются:
плазмаферез, который способствует механическому удалению из циркуляции функциональных антител к высокоаффинному IgE-рецептору и IgE;
внутривенное введение иммуноглобулина;
применение циклоспорина-А (предотвращение “поздней фазы” аллергического воспаления) и назначение ГКС, которые предупреждают образование клеточного инфильтрата и таким образом воздействуют на “позднюю фазу” аллергического воспаления.

К сожалению, точный механизм действия ГКС при ХК не выяснен. Известно, что молекулы ГКС, попадая в клетку, образуют комплексы с ГКС-рецепторами и проникают в ядро, что в дальнейшем подавляет экспрессию генов и кодирование м-РНК синтеза провоспалительных цитокинов и, таким образом, купирует кожные высыпания при ХК. Вместе с тем, препараты данной группы предотвращают привлечение воспалительных клеток, способных потенцировать уртикарные высыпания вследствие вторичного высвобождения факторов гистаминолиберации и цитокинов.

В случае необходимости назначения системных ГКС допустимы только короткие курсы преднизолона в суточных дозах более 40 мг (1–2 мг/кг в сутки) в течение 5–7 дней до достижения ремиссии с постепенным снижением дозы.
Длительное применение системных ГКС при ХК не рекомендуется, так как, несмотря на очевидный и быстрый клинический эффект, существует опасность развития серьезных побочных эффектов. Кроме того, возможно обострение ХК при попытке отмены системных ГКС.

Таким образом, хроническая идиопатическая крапивница в значительной части случаев имеет аутоиммунный генез. Скрининговым методом ее диагностики является постановка кожного теста с аутологичной сывороткой. Основными методами лечения ХК аутоиммунного генеза являются плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов, назначение циклоспорина-А, ГКС.

estet-portal.com